⚠ 署名期限: 2026年4月22日までにご署名をお願いいたします
個人情報利用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するとおり必要最小限の範囲内で利用することに同意します。
記
１．利用する目的
事業者が、介護保険制度に関する法令に基づき私に行う介護サービスを円滑に実施するため、担当者会議において、または私が利用する他のサービス事業者等と情報の共有が必要な場合に利用する。
２．利用にあたっての条件
①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で、必要最小限にとどめ、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
②事業者は、個人情報を利用した会議、相手方、内容等を記録しておくこと。
３．個人情報の内容（例示）
・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者がサービスを提供するために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報
・その他の情報
４．利用する期間
申し込み日より契約終了まで
以上
令和8年4月16日
シャローム株式会社 御中
私及びその家族の個人情報については、次に記載するとおり必要最小限の範囲内で利用することに同意します。
記
１．利用する目的
事業者が、介護保険制度に関する法令に基づき私に行う介護サービスを円滑に実施するため、担当者会議において、または私が利用する他のサービス事業者等と情報の共有が必要な場合に利用する。
２．利用にあたっての条件
①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で、必要最小限にとどめ、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
②事業者は、個人情報を利用した会議、相手方、内容等を記録しておくこと。
３．個人情報の内容（例示）
・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者がサービスを提供するために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報
・その他の情報
４．利用する期間
申し込み日より契約終了まで
以上
令和8年4月16日
シャローム株式会社 御中
（利用者）
住所：
氏名：
土山堅司
（代理人）
住所：堺市堺区大仙中町6-24
氏名：
土山 堅司
（利用者家族代表）
住所：
氏名：
［未署名］
続柄：
電子署名
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